Capítulo 11 Prevenção de Infecções nas UTI
11.1 Infecção do Trato Urinário
As indicações para uso do cateter urinário são limitadas:
Pacientes com impossibilidade de micção espontânea;
Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de monitorização de débito urinário e em uso de drogas vasoativas;
Pós-operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;
Tratamento de pacientes do sexo feminino com úlcera por pressão grau IV com cicatrização comprometida pelo contato da urina;
Outras indicações alternativas:
Avaliar a possibilidade de métodos alternativos para drenagem de urina, tais como:
Estimular a micção espontânea através da emissão de som de água corrente;
Aplicar bolsa com água morna sobre a região suprapúbica;
Realizar pressão suprapúbica delicada;
Fornecer comadres e papagaios;
Utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao banheiro;
Utilizar sistemas não invasivos tipo “condon” em homens.
11.1.1 Recomendações Gerais:
Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados, Enfermeiro;
Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica;
Implantar sistema de documentação em prontuário das seguintes informações: indicações do catéter, responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do catéter:
Registrar nas anotações de enfermagem ou prescrição médica (o registro deve ser no prontuário do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados);
Assegurar recursos tecnológicos e equipe treinada que garantam a vigilância do uso do cateter e de suas complicações.
Treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de ITU-RC, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de inserção, manejo e remoção;
Inserir o cateter apenas quando necessário para o cuidado do paciente e manter o dispositivo somente enquanto a indicação persistir;
Considerar outros métodos de manejo, incluindo cateterização intermitente quando apropriado;
Higienizar as mãos antes e após a inserção do cateter e qualquer manuseio do sistema ou do sítio;
Utilizar técnica asséptica e material estéril para inserção;
Utilizar luvas, campo e esponja; solução estéril ou antisséptica para limpeza do meato uretral; bisnaga de gel lubrificante estéril de uso único (ou primeiro uso) na inserção;
Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral;
Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação;
Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;
Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária;
Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento;
Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta;
Para coleta de grandes volumes de urina para exames específicos (não urocultura), obtenha a amostra da bolsa coletora de forma asséptica;
Manter o fluxo de urina desobstruído;
Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor;
Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga e a 10 cm de distância do chão;
Realizar a higiene do meato uretral 3 vezes por dia;
Não fechar previamente o cateter antes da sua remoção;
Usar cateter urinário em pacientes operados somente quando necessário, ao invés de rotineiramente;
Evitar o uso de cateteres urinários em pacientes para a gestão de incontinência;
Considerar alternativas para cateterização vesical crônica, tais como cateterismo intermitente, em pacientes com lesão medular;
Minimizar o uso e duração de cateter urinário em todos os pacientes, que possuem maior risco para infecção de trato urinário relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e pacientes com imunidade comprometida;
Minimizar o uso e duração de cateter urinário em todos os pacientes, que possuem maior risco de mortalidade, tais como os idosos e pacientes com doença grave;
Se utilizar cateterismo intermitente, realizar intervalos regulares para evitar hiperdistensão da bexiga;
11.1.2 Síntese das recomendações para a prevenção da ITU associada à CVD (bundle)
Manter o sistema de drenagem fechado (coletar exame de urina pelo dispositivo, utilizar sistema de drenagem fechado, trocar todo o sistema quando ocorrer desconecção ou vazamento).
Executar a técnica correta durante manipulação do sistema de drenagem (Higienizar as mãos antes e após tocar no sistema de drenagem, esvaziar a bolsa coletora quando estiver 2/3 da sua capacidade, evitar dobras do sistema, fixar cateter para não ocorrer tração ou movimentação, manter o sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga á 10 cm de distancia do chão)
Realizar a higiene diária do meato uretral (Estimular a higiene do meato uretral pelo próprio paciente, em caso de impossibilidade do paciente, este procedimento deve ser feito pela equipe assistencial)
Verificar diariamente a necessidade de manter o cateter vesical (Anotar diariamente a indicação para a manutenção do cateter, sugerir a remoção caso não haja critério para utilização, solicitar para equipe médica/assistencial documentar a razão da permanência do cateter).
Outros pontos críticos:
Não solicitar rotineiramente urocultura de pacientes assintomáticos com cateter; Direcionar investigação para os focos infecciosos mais prováveis, sempre correlacionando com a clínica do paciente.
Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo e/ou gestante;
Evitar irrigação do cateter;
Se houver previsão de obstrução, utilizar sistema fechado de irrigação;
Quando houver obstrução do cateter por muco, coágulos ou outras causas, proceder à irrigação intermitente;
Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos;
Não trocar cateteres rotineiramente;
11.2 Infecções de Corrente Sanguínea
11.2.1 Pacote de medidas relacionadas à INSERÇÃO de Catéter Venoso Central
Avaliar a indicação de inserção de CVC: Avaliar a necessidade de inserção e discutir alternativas ao cateter venoso central; Registrar a razão da necessidade do CVC em prontuário, utilizar o formulário (checlist) para companhar todas etapas de inserção de um CVC disponivel atraves do link e impressos disponibilizado na unidade.
Utilizar precaução de barreira máxima: Durante a inserção, é obrigatório o uso debarreiramáxima (máscara, gorro, avental estéril de manga longa, luva estéril, campo estéril da cabeça aos pés; Utilizar óculos de proteção do colaborador; Utilizar kit para a inserção.
Realizar antissepsia da pele com clorexidina: Realizar antissepsia da pele do paciente preferencialmente com solução alcoólica de clorexidina = > 0,5% (Fricção por 30 segundos e deixar secar espontaneamente por completo. Se sujidade, realizar degermação prévia com solução degermante de clorexidina 2% e aplicar solução alcoólica de clorexidina a 0,5%).
Selecionar o local mais adequado para inserção do CVC: Selecionar o tipo de cateter e sítio de inserção, priorizando as veias jugulares e subclávias. Em caso de utilização de veia femoral realizar justificativa da escolha em prontuário. Não utilizar fio guia para trocas e manipulação de cateteres.
Realizar curativo adequado após inserção: Definir materiais de curativo padronizado na instituição; Realizar técnica asséptica para curativo; Documentar data do curativo, preferencialmente no próprio curativo e em prontuário.
11.2.2
Pacote de medidas relacionadas à MANUTENÇÃO de Catéter Venoso Central
Avaliar a indicação de permanência do CVC: Registrar a indicação de permanência do cateter; A adesão ao elemento do bundle se caracteriza quando no dia da verificação existe um registro da indicação da permanência (em qualquer momento: huddles, visitas multi, checklist) Visita Multidisciplinar diária, com revisão da necessidade de permanência do cateter. Prontidão em remover o cateter desnecessário; Não realizar troca pré-programada do cateter central;
Aderir à técnica asséptica no manuseio do cateter: Realizar a desinfecção dos conectores antes e depois do manuseio do cateter (com swab alcoólico 70% ou gaze estéril umedecida em álcool 70%, com movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica, de 5 a 15 segundos);
Realizar a manutenção do sistema de infusão de acordo com as recomendações vigentes do país: Seguir o tempo de troca padronizado pela instituição,Proteger a inserção do cateter com material impermeável durante o banho;
Avaliar as condições do curativo: Definir materiais de curativo padronizado na instituição; Troca dos curativos com intervalos de tempo, técnica e materiais adequados; Avaliar presença de sinais flogísticos: se presença de sinais flogísticos, discutirem conduta a ser seguida; Manter curativo aderido à pele; Trocar curativo a cada 24h se convencional (gaze e micropore) e 7 dias se película; Trocar curativo se sinais de descolamento, sujidade, umidade ou sangramento; Datar o curativo na cobertura e registrar em prontuário
11.2.3 SÍNTESE DO BUNDLE CVC
Avaliar diariamente a indicação do CVC e registrar em prontuário;
Aderir a técnica asséptica no manuseio do cateter (Higienizar as mãos antes de tocar no cateter, utilizar técnica estéril para abrir os materiais, realizar a limpeza do CVC em movimento circulares envolvendo a ponta do cateter por 10 segundos imediatamente antes de utilizar o cateter, proteger a ponta do equipo com tampa esteril caso precise desconectar)
Realizar a manutenção do sistema de infusão de acordo com as recomendações vigente (troca no prazo preconizado pela instituição e data visível)
Utilizar a técnica correta para a troca de curativo (Curativo deve estar totalmente aderido a pele e a inserção protegida pelo curativo, a inserção do cateter deve estar sem presença de sinais flogísticos, curativo deve estar sem sujidade, umidade ou presença de sangue, curativo com data de troca na validade)
11.3 Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (PAV)
Dentre os fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde:
• Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago por micro-organismos (administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar crônica de base);
• Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal (intubação endotraqueal ou intubações subsequentes; utilização de sonda nasogástrica; posição supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior; imobilização devido a trauma ou outra doença);
• Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde; Regulação inadequada de pressão de Cuff.
• Fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão.
11.3.1 “Pacote” (Bundle) para prevenção da PAV
| Medidas | Observações |
|---|---|
| Cabeceira da cama elevada (30º - 45º) | Garantia do decúbito 30 a 45° Cama e ambiente: angulação parametrizada na própria cama, parede ou outros angulometrofuncionante e de fácil visualização por todos. |
| Cabeceira elevada durante o banho (mínimo a 30°) | Cabeceira elevada durante procedimentos como: banho, trocas, higiene, transporte e fisioterapia. Justificar a contraindicação da elevação do decúbito. |
| Cabeceira elevada (30° - 40°) durante transporte | Manter decúbito elevado Manter higiene da via aérea artificial e vias aéreas superiores. Adequação da posição e fixação do tubo traqueal e pressão de cuff Circuitos livres de condensados e sujidades. |
| Realizar higiene oral com o material padronizado no hospital | Frequência da hygiene oral de 3 vezes ao dia; Utilizar escova dental de cerdas macias, ou espatula com gaze, Realizar o procedimento com a cabeceira elevada (30-45º); Verificar a pressão do cuff antes e após o procedimento; Aspirar excess de liquidos durante o procedimento; Realizar limpeza da lingua, palate, tubo e sondas; |
| Realizar redução da sedação | Despertar diario; Sedação por metas com uso de escalas padronizadas (SAS ou RASS). A meta de RASS para os pacientes internados na unidade de terapia intensiva é em desmame ventilatório é entre -1 a 0. Manutenção do nivel de sedação, que permita aos pacientes serem despertados quando estimulados; Avaliação de dor e delirium atraves de escalas padronizadas. |
| Verificar diariamente a possibilidade de extubação | Verificação diária da possibilidade de extubação atraves da aplicação de teste de respiração espontanea (TRE); Incorporar o TRE na visita multidisciplinar; Registrar diariamente a avaliação da possibilidade de extubação; |
| Manter a pressão do Cuff entre 25-30 cmH²O | Implementar medidas periodicas a presão do balonete da cânula traqueal (cuff), mantendo-a entre 25-30cmH²0 ou 20-22 mmhg; Verificar três vezes ao dia a pressão do Cuff e registrar em prontuário e após manipulações do paciente como banho. |
| Manter o sistema de VM Conforme as recomendações vigentes no país | Não realizar a troca rotineira do circuito do ventilador mecânico, somente se estiver sujo ou entre pacientes; Manter os circuitos ventilatórios com minimo de condensados; Manter o circuito ventilatório posicionado adequadamente para não acumular condensado; Manter os filtros umidificadores posicionados para não inundar microgotas; Trocar filtros se sujidade ou conforme a recomendação institucional |
11.3.2 Referências
Colaborativa PROADI Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil. Diagrama Direcionador e Pacote de Mudanças para PAV. 2021-2023. PROADI SUS;
Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2010 Nov; 38(11):2222-8.