Capítulo 16 Tuberculose Pulmonar
Diagnosticar e tratar, correta e prontamente, os casos de TB pulmonar são medidas fundamentais para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o doente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo sua cadeia de transmissão. Dentro do hospital, é mandatório que todas as equipes sejam parte ativa da vigilância, devem indicar imediatamente a precaução por aerossóis sempre que estiver diante de um sintomático respiratório, e comunicar o SCIH para que sejam orientados os procedimentos diagnósticos. Técnicos de laboratório, ao identificar exames positivos também devem estar envolvidos no processo, assim como equipes de farmácia que dispensam as medicações direcionadas para os casos em tratamento.
Principais atualizações desta versão:
Introdução do teste molecular TRM-TB para diagnóstico de casos novos em secreções respiratórias.
Adequação dos períodos de isolamento conforme fluxograma diagnóstico utilizando o TRM-TB.
16.1 Definições
A tuberculose é uma doença infecciosa que tem como maior prevalência a sua apresentação clínica pulmonar. Mycobacterium tuberculosis é uma micobactéria álcool-ácido resistente (BAAR) responsável por essa infecção
16.1.1 Sintomático Respiratório na população geral:
Pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração. No caso de profissionais de saúde, pessoas em situação de rua, moradores de albuergues, pessoas privadas de liberdade, portadores de Diabetes Mellitus, Imigrantes, Indígenas, a tosse pode ser de qualquer duração para que se considere sintomático.
16.1.2 Caso Suspeito
Indivíduos que clinicamente apresentem:
● Tosse persistente, produtiva ou não, superior há duas semanas. Quando presente, a secreção pode se apresentar purulenta com ou sem rajas de sangue;
● Febre vespertina e sudorese noturna;
● Perda ponderal
Importante: Solicitar sorologias para HIV, Sífilis e Hepatites Virais sempre que estiver diante de um caso suspeito.
16.2 Diagnóstico
Buscamos através desta atualização de protocolo introduzir na rotina para diagnóstico de CASOS NOVOS o teste molecular (TRM-TB) para diagnóstico da tuberculose em secreções respiratórias.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB): teste de amplificação de ácidos nucleicos para detecção do material genético do M.tuberculosis além de detecção de cepas resistentes a Rifampicina por técnica de reação em cadeia da polimerase. Deve ser indicado para CASOS NOVOS, nas mesmas situações mencionadas na Baciloscopia Direta com acréscimo para casos de triagem de resistência a Rifampina. As amostras biológicas podem ser escarro, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, liquor e gânglios linfáticos.
BACILOSCOPIA DIRETA: Exame de escarro, busca de BAAR por coloração Ziehl-Nielsen, com amostras de dois dias. Deve ser indicado em pacientes sintomáticos respiratórios com suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, ou em casos de estadiamento e controle de cura;
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade (TS)
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina; Todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.
16.2.1 Coleta de Amostras
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse logo pela manhã ao despertar, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5 ml a 10 ml. A coleta deve ser realizada em ambiente de isolamento por aerossóis, com todas as precauções indicadas.
Recipiente: o escarro deve ser coletado em potes plásticos com as seguintes características: descartáveis, com boca larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40 mm, capacidade de 35 ml a 50 ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta permanente.
Requisição de exame – o recipiente com a amostra deverá ser acompanhado por uma ficha de notificação pela equipe assistente ou SCIH, disponível no link:
Procedimentos recomendados na orientação ao paciente para a coleta de escarro:
1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote. 3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado no expurgo até seu envio para o laboratório. Amostras não devem permanecer em temperatura ambiente por mais de 24h, de preferência devem ser enviadas para análise imediata. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde, ela poderá ser conservada em geladeira comum até o dia seguinte
4. Orientar o paciente a lavar as mãos após o procedimento.
16.3 Imagem
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: recomenda-se a pacientes com suspeita clínico de TB. Achados que podem ser presentes são principalmente as cavitações, nódulos, consolidações, massas, processo miliar, derrame pleural e aumento do mediastino;
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX: sinais sugestivos de TB ativa segue o mesmo da radiografia de tórax: cavidades, nódulos, consolidações, além de espessamento de parede brônquicas e bronquiectasias, visíveis em TC. Devido a tais alterações anatômicas devido à doença, ao exame físico, a ausculta pode apresentar diminuição de murmúrio vesicular e/ou sopro anfórico.
16.4 Prevenção de Infecção
16.4.1 Precaução Aerossóis
Sendo a transmissão da doença por meio de aerossóis provenientes de tosse, espirro ou conversação, as precauções por AEROSSÓIS devem ser designadas para tais pacientes. Recomenda-se o uso de máscara tipo PFF2 ou N95 para os profissionais da saúde e visitantes em contato com o paciente infectado enquanto para esse faz-se o uso de máscaras cirúrgicas quando for realizado seu transporte. A depender do tipo da ventilação local, os bacilos podem permanecer no ambiente entre 5-12 horas. A limpeza terminal dos leitos em caso de alta dos pacientes deve ser feita após 2h da saída dos pacientes, sendo que os profissionais de limpeza devem utilizar a máscara PFF2 no momento de sua realização.
16.4.2 Períodos de Isolamento:
Pacientes bacilíferos (com alguma amostra de secreção respiratória positiva para BAAR) devem permanecer isolados no serviço enquanto não houver baciloscopia de controle negativa coletada após pelo menos 15 dias de tratamento adequado.
Casos em investigação
As amostras devem ser coletadas preferencialmente com intervalos de 24h.
Quando houver disponibilidade de TRM-TB: 1 amostra TRM-TB negativa + 1 amostra distinta de baciloscopia negativa descartam que paciente esteja bacilífero, há possibilidade de suspender o isolamento.
TRM-TB Indisponível: 3( três) amostras distintas com baciloscopia negativa são necessárias para suspender o isolamento.
16.5 Hospitalização
O tratamento preferível para pacientes BAAR+ é o de regime ambulatorial. A permanência desses pacientes no ambiente hospitalar deve ser a mínima necessário para que o motivo da internação seja solucionado; Pacientes diagnosticados no serviço com indicação de permanecerem internados devem ser referenciados para serviços especializados (IIER-Guarujá) através de sistema de regulação conforme pactuação do município.
A hospitalização deve ser indicada nos seguintes casos:
Condições atípicas que necessitem de intervenção clínica ou cirúrgica, a par ou não à TB, que requeira regime hospitalar;
Estado geral do paciente que não permita tratamento ambulatorial; Resistência a medicamentos anti TB.
Indivíduos em vulnerabilidade social esgotadas todas as abordagens terapêuticas, em destaque retratamento e multirresistência.
16.6 Manejo de RN Expostos à Tuberculose Pulmonar
Recém-nascidos (Rn) expostos a casos de Tb pulmonar ou laríngea podem ser infectados pelo M. tuberculosis (Mtb) e desenvolver formas graves da doença. Nessas situações, recomenda-se a prevenção da infecção pelo Mtb. O RN considerado exposto não deverá ser vacinado com a BCG ao nascer.
RN é considerado Exposto à Tuberculose nas situações abaixo:
RNs de mãe com diagnostico de Tuberculose pulmonar bacilifera sem tratamento;
RNs de mãe sem informações sobre a doença e/ou tratamento;
Tratamento para TB Pulmonar menor que 21 dias, sem baciloscopia de controle negativa. Importante: Solicitar baciloscopia para toda gestante em tratamento e/ou com suspeita de TB Pulmonar, indicar isolamento aerossóis até resultado.
Recomenda-se utilizar a isoniazida (H) por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica (PT). Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a H deve ser mantida por mais três meses, completando seis meses de tratamento, e o Rn não deverá ser vacinado para bcG, uma vez que já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose (WHo, 2014). Caso resultado da PT < 5mm, a H deve ser interrompida e a vacinação para BCG efetuada, caso o Rn tenha sido inadvertidamente vacinado, recomenda-se o uso de H por seis meses e não está indicada a realização da pt. avaliar individualmente a necessidade de revacinar para BCG após esse período, já que a H é bactericida e pode interferir na resposta imune aos bacilos da BCG efetuada.
Pela facilidade posológica, pode-se utilizar a rifampicina (R) suspensão pediátrica ao invés da H. nessa situação, usar a R por três meses e aplicar a pt. caso o resultado for ≥ 5mm, a R deve ser mantida por mais um mês; caso < 5mm, suspender a R e vacinar com BCG. Antes de iniciar a quimioprofilaxia (QP) primária, afastar tuberculose no RN e, quando o caso fonte for a mãe, avaliar a possibilidade de tb congênita (ver capítulo de diagnóstico de tuberculose na infância), não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável o uso de máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
16.7 Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 364 p. : il. http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/manual-de-recomendacoes-para-o-controle-da-tuberculose-no-brasil
Fundação hospitalar do estado de Minas Gerais. Diretrizes Clínicas Protocolos Clínico: Manejo Hospitalar de Tuberculose. Responsáveis / Unidad Ednei Pereira Guimarães – Médico | HJK Olavo Dias Junior – Médico | HJK Colaboradores Marina de Aguiar Oliveira – Enfermeira | HRJP Validadores Comissão Central de protoclos Clínicos. Disponível em www.fhemig.mg.gov.br.
Contribuição: Acadêmica Luana Serra, Faculdade de Medicina UNOESTE - Guarujá