Capítulo 5 Uso Racional de Antimicrobianos

Há um consenso mundial de que o aumento da resistência bacteriana aos antibióticos tem complicado significativamente o cuidado aos pacientes, levando a aumento da mortalidade, aumento do tempo de internamento e necessidade de esquemas antimicrobianos mais caros e complexos. Sendo assim, estamos desenvolvendo algumas recomendações para gestão do uso dos antimicrobianos para utilizar como diretrizes.

5.1 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PRESCRIÇÃO:

Identificar o sítio de infecção;
Detectar qual a microbiota mais provável no processo infeccioso;
Escolher o antimicrobiano visando restringir a cobertura antimicrobiana ao(s) agente(s) etiológico(s) mais provável (is);
Evitar ampliar espectro quando baixa probabilidade de agentes MDR.
Poupar a cobertura para os anaeróbios sempre que estes não forem à etiologia principal;
Garantir a penetração e a concentração adequada do antimicrobiano no sítio de infecção.
Coletar a história de reação alérgica ao fármaco em questão ou ao grupo químico ao qual o antimicrobiano pertence;
Avaliar presença de contra-indicações ao uso de determinados antimicrobianos como gestação, faixa etária, função hepática e renal.

5.2 Tratamento Empírico de Casos de Sepse/Choque Séptico

FOCO	INFECÇÃO COMUNITÁRIA /DOSES USUAIS	INFECÇÃO HOSPITALAR / FATOR DE RISCO MDR*
Pulmonar	Ceftriaxona 2g + Claritromicina 500mg EV DPOC: Considerar uso de Levofloxacino 500mg ou Cefepime	Piperacilina/Tazobactam 4,5g ou Cefepime EV: 1-2g
Urinário	Ceftriaxona 2g ou Ciprofloxacino 400mg EV	Piperacilina/Tazobactam 4,5g ou Cefepime EV: 1-2g ou Meropenem 1g EV
Abdominal	Ceftriaxona 2g + Metronidazol 500mg EV	Piperacilina/Tazobactam 4,5g ou Cefepime EV: 1-2g ou Meropenem 1g (pós-operatório adicionar Amicacina 1g)
Pele e partes moles	Oxacilina 2g ou Cefazolina 2g (caso de pacientes em restrição volemica)	Cefepime 2g + Vancomicina 15mg/kg EV
Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter (Dialíticos)	Não se aplica	Piperacilina/Tazobactam 4,5g ou Cefepime EV: 1-2g ou Meropenem 1g EV + Vancomicina 15/mg/kg Imunossuprimidos/Oncológicos: Acrescentar Micafungina 100mg EV
Sem foco definido	Cefepima 2g + Metronidazol 500mg EV	Meropenem 2g EV + Vancomicina 15/mg/kg
Sistema Nervoso	Ceftriaxona 2g	Meropenem 2g EV + Vancomicina 15/mg/kg
Osteoarticular	Fratura Exposta Cefazolina 2g + Amicacina 1g 14d	Pós-Operatório Vancomicina 15/mg/kg + Amicacina 1g

5.3 Profilaxia Cirúrgica

Antibioticoprofilaxia cirúrgica é uma medida adicional para a redução do risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC), entretanto, não substitui outras medidas de prevenção e controle de infecção. Princípios da antibioticoprofilaxia cirúrgica: ser ativa contra os principais patógenos encontrados no sítio cirúrgico; ser administrado em dose capaz de atingir níveis séricos e teciduais adequados durante todo o procedimento cirúrgico; ser segura e administrada durante curto período de tempo.

Doses preconizadas na indução:
· Cefazolina: adultos 2g / Obesos (> 120kg): 3g / crianças 30mg/kg.
· Cefalotina: adultos 2g / crianças 30mg/kg / Obesos > 120kg 3g
· Ceftriaxona: adultos 1-2g / crianças 50-75mg/kg.
· Clindamicina: adultos 900 mg / crianças 10mg/kg.
· Vancomicina: 15mg/kg (adultos e crianças), 120 min antes do procedimento cirúrgico.

Doses adicionais no período intra-operatório:
(“repique”): os antimicrobianos devem ser repetidos em intervalos específicos, respeitando a meia-vida de cada agente.
Cefazolina: repetir 1g a cada 4h a partir da 1ª dose administrada, durante o ato operatório.
Cefalotina: repetir 1g a cada 2h a partir da 1ª dose administrada.
Obs: Devem ser feitas doses adicionais caso haja sangramento importante (adultos com perda > 1,5L e crianças com perda volêmica > 25mL/kg)

Procedimento	Antibiótico	Dose pré-incisão	Intraoperatório	Pós-operatório	Alternativa alergia a betalactâmico
ABDOMINAL
Colecistectomia	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina + Gentamicina
Apendicectomia	Ceftriaxona+ Metronidazol	2g 500mg	1g 12/12h+ 500mg 8/8h	A depender dos achados	Metronidazol + Gentamicina
Hernioplastia e herniorrafia	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Esplenectomia	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Cirurgia de colon / Oncológicas	Ceftriaxona+ Metronidazol	2g 500mg	1g 12/12h+ 500mg 8/8h	A depender dos achados	Metronidazol + Gentamicina
TORÁCICA
Ressecção pulmonar	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Toracotomia	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Drenagem de tórax	Sem indicação
Biópsia pulmonar	Sem indicação
Traqueostomia	Sem indicação
BUCO-MAXILO
Cirurgia limpa sem incisão de mucosa	Sem indicação
Cirurgia limpa com incisão de mucosa ou colocação de prótese	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Oncológico	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina

Procedimento com acesso cirúrgico por via oral	Cefazolina +Metronidazol	2g +500mg	1g 4/4h +500g 8/8h	24h	Clindamicina +Gentamicina
Procedimento sem acesso cirúrgico por via oral	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
NEUROCIRURGIA
Craniotomias (inclusive com implante de prótese, derivações)	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	vancomicina 1g EV 12/12h
Laminectomia	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	vancomicina 1g EV 12/12h
Fístula liquórica e pneumoencéfalo pós-trauma: eficácia não estabelecida	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	vancomicina 1g EV 12/12h
ORTOPEDIA
Cirurgias limpas sem implantes	Sem indicação
Prótese articular (inserção)	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	Clindamicina
Síntese óssea com implante / Laminectomias	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	Clindamicina
Fratura de quadril	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	2g 12/12h (24h)	Clindamicina
Osteossíntese de fratura fechada E Fraturas Expostas (tipo 1)	Cefazolina	2g	1g 4/4h	1g 8/8h (24-48h)	Clindamicina
Revisão de artroplastia, osteossíntese por suspeita de infecção,	Vancomicina + Ciprofloxacino	15mg/kg (1g dose habitual) + 400mg EV	1g 12/12h + 400mg EV 12/12h	Até resultados de culturas	-————-
Fraturas expostas (TIPO 2 E 3)	Clindamicina + Gentamicina	600mg IV de 6/6 h + 5mg/Kg/dia IV 1xdia		14 dias
UROLOGIA
Biópsia de próstata transretal	Ciprofloxacino	500mg VO 12h antes 400mg EV na indução	-——————–	500mg VO 12/12h 3-7dias	Sulfametoxazol- trimetoprim
Ressecção aberta ou transureteral da próstata	Ciprofloxacino	400mg EV	Sem indicação	400mg 12/12h (24h)	Gentamicina
Implante de stent ureteral	Ciprofloxacino	400mg EV	Sem indicação	Sem manutenção	Sulfametoxazol- trimetoprim
Cirurgias limpas	Cefazolina	2g EV	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Cirurgias limpas com implante de prótese	Cefazolina + Gentamicina	2g EV + 5mg/kg EV			Clindamicina + Gentamicina
Cirurgias potencialmente contaminadas, acesso pelo TGI	Ceftriaxona	2g	1g 6/6h	1g 12/12h (suspender em 24h)	Metronidazol + Gentamicina
CIRURGIA VASCULAR
Fístula arterio- venosa com prótese	Cefazolina	2g	Sem indicação	Sem manutenção	Clindamicina
Fístula arteriovenosa sem prótese	Sem indicação
Cirurgia arterial (aorta ou vasos de MMII)	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Amputação de Membro Inferior	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Cirurgia arterial braquiocefálica	Sem indicação
Cirurgias venosas
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
Colporrafia e vaginal sling placement, Endometriose Histerectomia abdominal/vaginal, ooforectomia, miomectomia, panhisterectomia, perineoplastia, cistocele, retocele, uretrocistopexia, Mama: nodulectomia, quadrantectomia, mastectomia, cirurgia estética com prótese	Cefazolina	2g	1g 4/4h	Sem manutenção	Clindamicina
Endometriose com manipulação de alça intestinal	Ceftriaxona	2g	1g 12/12h	1g 12/12h (24h)	Metronidazol + Gentamicina
Esvaziamento uterino (dilatação e curetagem ou dilatação e esvaziamento)	Cefazolina	2g	Dose única		Clindamicina
Parto Cesáreo	Cefazolina	2g	Dose única		Clindamicina