Capítulo 6 Protocolo para Coleta de Culturas

Recomendações Gerais

Utilizar preferencialmente os pedidos de exames via Sistema de Prontuário Eletrônico. As amostras biológicas devem conter as informações mínimas:

• Nome completo do paciente

• Identificação da amostra

• Horário da Coleta

Coletar amostra, sempre que possível, antes da antibioticoterapia; Fazer antissepsia adequada antes de coletar as amostras; Aguardar 72 horas após mudança da antibioticoterapia para coletar novas amostras do mesmo sítio de infecção; Culturas de controle estão indicadas apenas para patógenos como S. Aureus e Candida spp em corrente sanguínea; Utilizar frascos e meios de transporte apropriados; Em caso de dúvidas, entrar em contato com o laboratório de Microbiologia e/ou SCIH. Enviar as amostras ao laboratório o mais breve possível; Em situações onde o próprio paciente irá realizar a coleta (urina, fezes), instruí-lo de maneira clara e certificar-se de que ele entendeu suas orientações.

6.1 COLETA DE HEMOCULTURAS

6.1.1 Técnica da coleta de HMC por punção periférica

Identificação correta do paciente e exame; Identificar o frasco de hemocultura; NOME DO PACIENTE, HORA E LOCAL DA COLETA;

Preparar todo material para coleta da HMC em bandeja limpa;

Higienizar as mãos;

Colocar luvas de procedimento;

Garrotear o membro do paciente;

Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura e fazer a desinfecção prévia nas tampas com clorexidina álcoólica 0,5% ou Álcool a 70% e manter a gaze ou algodão na tampa até o momento da transferência do sangue;

Realizar a antissepsia local com álcool 70% ou clorexidine alcoólica 0,5 % com movimentos circulares do centro para a periferia de 2 a 3 vezez, trocando o algodão ou a gaze a cada antissepssia do local e esperar a secagem completa entre as aplicações;

Realizar a punção sem colocar a mão no local; caso seja necessário palpar a veia após a antissepsia, realizar nova desinfecção da pele seguindo todo o processo;

Adulto colher de 8 a 10 ml de sangue e criança de 1 ml a 5 ml de sangue ou de acordo com a recomendação do fabricante;

Inocular primeiro sangue no frasco aeróbio;

Misturar o conteúdo no frasco por inversão;

6.1.2 Técnica de coleta de HMC através do CVC

Identificação correta do paciente e exame; Identificar o frasco de hemocultura; NOME DO PACIENTE, HORA E LOCAL DA COLETA;

Preparar todo material para coleta da HMC em bandeja limpa;

Higienizar as mãos;

Colocar luvas de procedimento;

Realizar a antissepsia do conector do cateter com álcool 70% ou clorexidine alcoólica 0,5 % com movimentos circulares por 10 segundos;

Retirar 5 ml de cada lúmen dop CVC antes da coleta de HMC e desprezar;

Colher amostra de todos os lumens do cateter, contendo o mesmo volume de sangue,

Adulto colher de 8 a 10 ml de sangue e criança de 1 ml a 5 ml de sangue ou de acordo com a recomendação do fabricante;

Inocular o sangue no frasco de HMC respeitando o volume Maximo de cada frasco;

Misturar o conteúdo no frasco por inversão;

Retirar as luvas

Higienizar as mãos

OUTRAS ORIENTAÇÕES:

1. Momento da coleta

Colher antes da administração de antibióticos;

Caso haja terapia antimicrobiana em curso, priorizar o momento anterior à administração da droga.

Lembrar que o pico febril é o momento de maior destruição microbiana, podendo dificultar a recuperação de organismos viáveis, assim dar preferência à coleta logo que detectado início de episódio febril;

Ao coletar amostras pareadas de hemocultura de cateter com amostra de veia periférica, coletar em momentos próximos e volumes iguais, para diferenciar infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter da infecção da corrente sanguínea relacionada a outrosfocos de infecção, através da determinação do tempo de positividade;

2. Número de amostras e local

Em caso de sepse, febre a esclarecer, pneumonia, meningite, ou em paciente neutropênico: coletar em seguida 2 até 3 amostras, em dois ou três locais diferentes, antes do início da antibioticoterapia.

Paciente com cateter de longa permanência: coletar uma amostra de cada via do cateter (discriminando nos frascos de hemocultura de qual via foi colhido), concomitantemente com uma amostra de hemocultura periférica.

Paciente neutropênico com febre a esclarecer: coletar duas amostras periféricas de locais diferentes. Se estiver com qualquer tipo de cateter é aconselhável coletar uma terceira amostra pelo cateter ou no mínimo uma amostra periférica e outra de cada via de cateter.

Endocardite: coletar 2 a 3 amostras de locais diferentes. Se negativas após 24 a 48 horas de incubação, coletar pelo menos mais duas amostras.

Coletar as amostras de hemocultura preferencialmente de membros superiores. Em caso de coleta em outro local, reforçar a antissepsia.

Não se recomenda a coleta de uma única amostra de hemocultura devido a dificuldade na interpretação de contaminantes.

A sensibilidade da coleta por cateter venoso quando comparada com a periférica é de 75 a 95%, mas a especificidade é mais baixa, entre 65 a 75%. Em compensação, o valor preditivo negativo é alto ( > 90% ), podendo ser útil para afastar o diagnóstico de infecção relacionada a cateter vascular.

6.2 UROCULTURA

Obter a primeira urina da manhã sempre que possível ou reter a urina na bexiga por no mínimo 2 horas antes de realizar a coleta. A permanência da urina na bexiga por pelo menos 4 horas é o ideal pois diminui o número de resultados falso negativos.

PROCEDIMENTOS DE COLETA Urina de jato médio Coleta feminina Retirar a roupa da cintura para baixo para facilitar a higiene e a coleta. Lavar as mãos, separar os grandes lábios. Higienizar a área genital de frente para trás com gaze embebida em clorexidina aquosa a 0,2% ou sabão, novamente de frente para trás enxaguar a área limpa com gaze umedecida em água para retirar a clorexidina ou o sabão (repetir o procedimento com água duas vezes). Mantendo os grandes lábios separados, desprezar o primeiro jato no vaso sanitário e sem interromper a micção, posicionar o frasco de coleta no caminho do jato urinário recolhendo o jato médio. Coletar aproximadamente 10 ml da urina em copo descartável, transferir após para frasco de coleta fornecido pelo laboratório, fechar e checar identificação. A coleta do jato médio urinário deve ser evitada durante o período menstrual. Na necessidade de coletar amostra neste período a paciente deve ser orientada a utilizar absorvente interno e posteriormente realizar o procedimento de higiene intima conforme descrito acima.

Coleta Masculina Retrair o prepúcio (se necessário). Higienizar a genitália externa com gaze embebida em clorexidina aquosa 0,2% ou sabão, dando atenção especial ao meato uretral, enxaguar a região para retirar a clorexidina utilizando outra gaze umedecida em água (repetir o procedimento com água duas vezes). Desprezar o primeiro jato no vaso sanitário e sem interromper a micção, Posicionar o frasco de coleta no caminho do jato urinário recolhendo o jato médio, aproximadamente 10 ml.

Pacientes com Cateter urinário (sonda) Fechar a sonda 30 minutos antes da coleta. Utilizando gaze embebida em álcool 70%, realizar a desinfecção do dispositivo na área própria para a coleta de amostra, aspirar a urina utilizando seringa e agulha estéreis. A urina pode ser enviada ao laboratório na própria seringa ou pode ser transferida para o frasco de coleta e em seguida enviada ao laboratório. NUNCA colete urina da bolsa coletora do cateter. Urina coletada por sonda de alívio É recomendado desprezar o fluxo inicial (aproximadamente 30ml em adultos e 3 ml em crianças) antes de recolher a amostra para cultura. Higienizar a área genital conforme descrito para urina jato médio Coletar 10ml de urina.

Urina para pesquisa de BAAR (M. tubecrulosis) Realizar higiene conforme descrito acima (homens e mulheres). Coletar todo o volume da primeira urina da manhã no frasco fornecido pelo laboratório (frasco grande, de boca larga com tampa rosca), volume mínimo 100 ml. Fechar bem o frasco, enviar ao laboratório imediatamente, protegido da luz do sol. Se não for possível levar ao laboratório logo após a coleta, o frasco deve colocado na geladeira e enviado ao laboratório em no máximo 24 horas. A urina deve ser enviada imediatamente ao laboratório!!!

6.3 TRATO RESPIRATÓRIO

RESPONSABILIDADE DA COLETA: Equipe de enfermagem/médicos/setor de fisioterapia (aspirado traqueal) Equipe de broncoscopia/médicos (lavado broncoalveolar/brônquico)

Escarro expectorado Para coleta dessa amostra o paciente deve participar ativamente do processo, no entanto a supervisão direta do pessoal da enfermagem ou fisioterapia garante um melhor resultado. Coletar a amostra sempre que possível antes da antibioticoterapia; Na suspeita de infecção por micobactérias coletar 3 amostras em dias consecutivos ou alternados, somente uma amostra por dia.

Orientações ao paciente Na noite anterior ingerir bastante água; A coleta deve ser feita pela manhã, ao levantar, antes de fazer a higiene oral com creme; dental ou solução antisséptica e antes de se alimentar; Caso utilize prótese dentária (dentadura), removê-la antes de realizar a coleta; Lavar a boca várias vezes com água, bochechando abundantemente; Inspirar profundamente pelo nariz, reter o ar por alguns instantes e expirar. Repetir a respiração profunda por três vezes; Tossir procurando obter a secreção do fundo do peito; Abrir o pote fornecido pelo laboratório e recolher o escarro dentro dele; O volume de escarro deve ser de 5 a 10 ml (se necessário, tossir novamente para coletar mais amostra); Fechar bem o pote com a tampa rosca, logo após a coleta; Após a coleta, anotar na etiqueta data e hora da coleta. O escarro obtido deve ser PURULENTO. Amostras constituídas por saliva são impróprias para análise bacteriológica pois não representam o trato respiratório inferior.

Coleta de Culturas Quantitativas de Secreção Traqueal

• Higienizar as mãos, PSCIH 01; • Colocar a máscara e o protetor ocular; • Calçar luvas estéreis; • Realizar aspiração traqueal, com técnica asséptica e desprezar este primeiro aspirado; • Não instalar soluções, pois alterará a contagem da quantidade (1 a 2 cm) de microorganismos; • Utilizar nova sonda para a aspiração do material a ser coletado; • Transferir o material com técnica asséptica para o frasco estéril.

É importante ressaltar dois aspectos para uso do resultado microbiológico: 1. Fundamental estar associado a evidências clínicas de pneumonia, como piora da ventilação, aumento e mudança de aspecto da secreção traqueal, mudança do padrão radiológico pulmonar, aparecimento ou mudança do padrão de febre, etc.

Que os critérios de seleção do material mostrem predomínio de leucócitos/células epiteliais, evidenciando a representatividade do material colhido.

A amostra é aspirada diretamente dentro do bronquinho (frasco plástico, tipo tubo de Luken). Amostras coletadas até 72 horas após início ou mudança na antibioticoterapia podem levar a resultados falso negativos e devem ser evitadas. Uma demora de mais que 2 horas para processar a amostra pode resultar em diminuição na recuperação de patógenos fastidiosos como S. pneumoniae e H. Influenzae, e em crescimento exacerbado de microbiota oral. Anotar data e hora da coleta e enviar imediatamente ao laboratório, ou refrigerar

Lavado Broncoalveolar/ Brônquico É muito importante que as amostras sejam recebidas no laboratório e processadas o mais rápido possível após a coleta (menos que 2 horas)!!! Amostras devem ser mantidas refrigeradas (2 a 8°C) até serem processadas no laboratório. Rejeitar cultura para anaeróbio de amostras de escarro, aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar.

6.4 SWAB RETAL PARA PESQUISA DE VRE OU BGN MULTIRRESISTENTE (Cultura de Vigilância)

A pesquisa de colonização por Enterococcus spp. resistentes a vancomicina e ou bacilos gram negativos multirresistentes (Acinetobacter baumannii e Enterobacterias produtoras de carbapenemase), deve ser solicitada somente nos casos referenciados pelo SCIH.

PROCEDIMENTO DE COLETA Coletar um swab para cada exame: 1 swab para pesquisa de VRE e 1 swab para pesquisa de BGN multirresistente Passar a ponta de um swab estéril aproximadamente 1 a 2 cm além do esfíncter anal; Cuidadosamente, rodar o swab para coletar amostra das criptas anais; Retirar o swab; Certificar-se de que existe coloração fecal no algodão; Colocar o swab no meio de transporte fornecido e enviar ao laboratório. Nota: Para facilitar a coleta o swab pode ser umedecido em salina ou água destilada estéril; Após a coleta, anotar na etiqueta o horário da coleta.

TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO Enviar o swab imediatamente ao laboratório!!! CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO Swabs para pesquisa de VRE ou de BGN multirresistentes enviados ao laboratório sem vestígios de fezes (swabs limpos) são considerados inadequados

COPROCULTURA Coletar a amostra durante a fase aguda da diarreia (primeiros 5 dias), preferencialmente antes da antibioticoterapia; Não utilizar papel higiênico para coletar as fezes, pois ele pode ser impregnado com sais de bário, que são inibidores de patógenos fecais; Em caso de crianças, admite-se a coleta sobre fralda descartável nova, do lado contrário (parte plástica em contato com a amostra de fezes), recolhendo-se as fezes logo após a evacuação. Nota: A parte absorvente da fralda é impregnada com sais de bário, que são inibidores de patógenos fecais; Evitar a contaminação da amostra fecal com urina ou água do vaso sanitário;

6.5 CULTURAS DE ÚLCERAS, FERIDAS, COLEÇÔES E TECIDOS MOLES

De forma geral, feridas expostas crônicas possuem elevado grau de colonização por agentes bacterianos, constituindo flora polimicrobiana. Devem ser evitadas coletas de culturas e swabs de feridas à beira-leito. Se houver sinais claros de complicações locais mais profundas como coleções e/ou osteomielite, deve ser indicado debridamento cirúrgico e coleta de culturas e biópsias de osso e partes moles após a limpeza, ainda no ambiente intraoperatório.

Quando paciente estiver estável clinicamente, é possível suspender a antibioticoterapia alguns dias antes do procedimento, para aumentar a sensibilidade do método. Caso não haja evidência de complicações locais, sempre evitar antibioticoterapia sistêmica, uma vez que a biodisponibilidade dos agentes é limitada nestes focos infecciosos. Dar preferência ao manejo com curativos e formulações para uso tópico local, como hidrogel associado a alginato de cálcio e/ou PHMB conforme protocolo da equipe de curativos.

6.6 Recomendações Gerais:

Coletar amostras somente de feridas que tenham sinas clínicos de infecção ou que não cicatrizam por longo período; Preferencialmente, discutir indicação com o SCIH. Coletar a amostra antes do inicio da antibioticoterapia; Evitar coleta com swab se amostras aspiradas ou biópsias podem ser obtidas; Culturas de lesões secas e crostas NÃO devem ser coletas.

Feridas fechadas e aspirados: desinfetar a superfície como na coleta de hemocultura com clorexidine alcoólica a 0,5%.

Feridas abertas: desbridar completamente com salina estéril antes da coleta. Amostras coletadas com seringa e agulha devem ser colocadas em frasco estéril fornecido pelo laboratório (tubo tipo falcon); Em caso de volumes muito pequenos, podem ser enviadas na própria seringa. Nota: Remover a agulha e vedar a seringa com tampa e transportar imediatamente ao laboratório; Se cultura para anaeróbio for solicitada, uma parte da amostra pode ser transferida para frasco de hemocultura anaeróbio (tampa laranja).

Fluidos de drenagem São aceitos para culturas fluidos de drenagem biliar, torácica e abdominal; Os tubos de drenagem não devem ser enviados para cultura pois são altamente contaminados por microbiota da pele; Enviar sempre amostra obtida quando realização da primeira drenagem em procedimento estéril, seja em ambiente de centro cirúrgico ou unidade de internação. A amostra não deve ser coletada das bolsas coletoras; Culturas de drenagem cirúrgica de procedimentos cirúrgicos limpos não são indicadas se não houver sinais de infecção; Os fluidos devem ser coletados por aspiração direta do fluido fresco da área que está sendo drenada ou por aspiração do fluido fresco no tubo de drenagem após descontaminação da superfície do tubo; • Colocar o fluido aspirado em um tubo estéril e enviar imediatamente ao laboratório; • Não inocular em frascos de hemocultura; • Descrever o tipo de amostra (essa informação é importante para seleção dos meios de cultura e interpretação dos resultados) : Tecido profundo, tecido superficial, incisão cirúrgica, abscesso, fluido de drenagem… • Descrever a localização anatômica (braço, perna, cabeça e pescoço…) • Anotar a data e hora da coleta • Listar terapia antimicrobiana prévia a coleta da amostra • Após a coleta, anotar na etiqueta o horário da coleta.