Capítulo 12 RN Exposto Sífilis/HIV
12.1 Sífilis Congênita / Sífilis em Gestantes
Sífilis primária: caracteriza-se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro, que surge de 10 a 90 dias (em média, 21 dias) após a infecção, ocorrendo adenite satélite. O cancro duro é caracterizado por lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, que desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes. As reações sorológicas treponêmicas para sífilis tornam-se positivas a partir da 3ª semana de infecção e as reações sorológicas não treponêmicas tornam-se positivas a partir da 4ª ou 5ª semana após o contágio.
Sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem de 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopécia em clareira e condilomas planos, que desaparecem em aproximadamente 6 meses. As reações sorológicas são sempre positivas. Após o desaparecimento das lesões secundárias, a sífilis entra em um período de latência, não existindo manifestações clínicas visíveis, sendo o diagnóstico realizado exclusivamente por meio de testes laboratoriais.
Sífilis terciária pode demorar de 2 a 40 anos para se manifestar. Ocorre em indivíduos infectados pelo treponema que receberam tratamento inadequado ou não foram tratados. Compreendem as formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras. As reações sorológicas são positivas. A sífilis tardia cutânea caracteriza-se por lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo. Na sífilis óssea, pode haver osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante, artralgias, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares. O quadro mais frequente de comprometimento cardiovascular é a aortite sifilítica (determinando insuficiência aórtica), aneurisma e estenose de coronárias. A sífilis do sistema nervoso é assintomática ou sintomática com as seguintes formas: meningo-vascular, meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, crise epileptiforme, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par, paralisia geral e tabes dorsalis.
PARA FINS DE ESTADIAMENTO E DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO:
Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): até um ano de evolução;
Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano de evolução.
Tratamento adequado para sífilis durante a gestação: tratamento completo para o estágio clínico de sífilis com benzilpenicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto. Gestantes que não se enquadrarem nesses critérios serão consideradas como tratadas de forma não adequada.
Vide Referência abaixo:
Transmissão Vertical HIV, Sífilis e Hepatites
| Indicações de Testagem das Gestantes para Sífilis |
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12.2 Testagem/Manejo da sífilis no RN exposto
Quando a mãe não foi tratada ou foi tratada de forma não adequada durante o pré-natal, a criança é classificada como caso de sífilis congênita, independentemente dos resultados da avaliação clínica ou de exames complementares.
A testagem simultânea da mãe e da criança, no pós-parto imediato, com o mesmo tipo de teste não treponêmico, configura o melhor cenário para a determinação do significado dos achados sorológicos da criança. Não realizar coleta de cordão umbilical.
No teste não treponêmico, um título maior que o materno em pelo menos duas diluições (ex.: o materno 1:4 e o do RN maior ou igual a 1:16) é indicativo de infecção congênita. No entanto, a ausência desse achado não exclui a possibilidade do diagnóstico de SC.
A decisão de investigar e tratar a criança não deve se basear apenas na definição de caso de notificação de sífilis congênita, mas também na avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial da infecção.
Orientamos seguimento dos RN internados conforme fluxograma abaixo:
12.3 Manejo de Recém Nascidos Expostos ao HIV
Para a definição do esquema profilático, a criança deverá ser classificada em ALTO ou BAIXO risco de exposição; A profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento, preferencialmente nas primeiras quatro (4) horas de vida. A indicação da profilaxia após 48 horas do nascimento deve ser avaliada de forma individualizada.
12.3.1 Classificação de Risco de exposição ao HIV
Alto Risco:
Mães sem pré-natal OU;
Mães sem TARV durante a gestação OU;
Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não a
receberam OU;
Mães com início de TARV após 2ª metade da gestação OU;
Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento
OU;
Mães com CV-HIV detectável no 3º trimestre, recebendo ou não TARV
OU;
Mães sem CV-HIV conhecida OU;
Mães com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto
(sem diagnóstico e/ou seguimento prévio).
Baixo Risco
Uso de TARV desde primeira metade da gestação E com Carga Viral
- do HIV indetectável a partir da 28ª semana (3° trimestre) E sem
falha na adesão à TARV
12.3.2 DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS COM MENOS DE
18 MESES DE IDADE
Em crianças menores de 18 meses, o diagnóstico da infecção pelo HIV não deve ser realizado por meio de imunoensaio laboratorial ou teste rápido para detecção de anticorpos anti–HIV. Para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses são disponibilizados os seguintes exames: teste molecular para quantificação do HIV-RNA/carga viral do HIV (CV-HIV) e para a detecção do DNA pró-viral do HIV.
O esquema é composto de três antirretrovirais: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) e Raltegravir (RAL). Este esquema de profilaxia deverá ser administrado por 28 dias.O RAL não pode ser administrado em crianças com idade gestacional abaixo de 37 semanas. Para esta situação, o esquema será com AZT e 3TC por 28 dias concomitante com nevirapina (NVP) por 14 dias. Aquelas crianças com idade gestacional abaixo de 34 semanas, deverão realizar a profilaxia apenas com AZT durante 28 dias, independentemente do risco de exposição ao HIV. Crianças do grupo de baixo risco permanecem com a profilaxia contendo apenas AZT por 28 dias.
As doses recomendadas dos ARV são:
1. Zidovudina (AZT) Solução Oral 10mg/mL:
Recém-nascido (RN) com 35 semanas de idade gestacional ou mais: 4mg/kg/dose, 12/12h;
RN entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 2mg/kg/dose de 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15º dia;
RN com menos de 30 semanas de idade gestacional: 2mg/kg/dose, de 12/12h;
d)A dose do AZT intravenoso, quando necessária, é 75% da dose para uso oral, com o mesmo intervalo entre as doses
Lamivudina (3TC) Solução Oral 10mg/mL:
a)RN com 3 4 semanas de idade gestacional ou mais: do nascimento até 4ª semana de vida: 2mg/kg/dose, de 12/12h.
Raltegravir (RAL) 100 mg granulado para suspensão oral:
a)RN com 37 semanas de idade gestacional ou mais:
1ª semana: 1,5 mg/kg 1x por dia;
A partir da 2ª semana até 4ª semana: 3 mg/kg 2 x por dia.
Nevirapina (NVP):
a)RN idade gestacional igual ou maior que 34 e menor que 37 semanas:
1ª semana: NVP 4 mg/Kg por dose 2 x por dia;
2ª semana: NVP 6 mg/Kg por dose 2 x por dia.
12.3.3 Utlização de antirretroviral na profilaxia de criança exposta conforme idade gestacional (IG) e risco de exposição:
ORIENTAÇÕES GERAIS:
A primeira coleta de CV-HIV deve ser realizada imediatamente após o nascimento, encaminhar para coleta na unidade de referência do município logo após a alta hospitalar, pois não dispomos de fluxo adequado até o momento para coleta em nosso serviço.
Coletar testes rápidos para HIV nas admissões no setor de pronto-socorro da obstetrícia, exceto nos casos em que a mãe já tem diagnóstico comprovado do vírus;
O início da profilaxia antirretroviral, indicada para todas as crianças expostas ao HIV, deve ocorrer ainda na sala de parto após os cuidados imediatos, de preferência nas primeiras quatro horas após o nascimento.
COMUNICAR O SCIH SEMPRE QUE HOUVER SUSPEITA DE RECÉM-NASCIDO EXPOSTO AO HIV ADMITIDO NA MATERNIDADE.
Realizar preenchimento inicial da Notificação Compulsória de Recém-Nascido exposto ao HIV; Descrever todos os procedimentos em prontuário do paciente. Solicitar pedido de consulta para Infectologia; Comunicar o SCIH por telefone ou canais eletrônicos (Formulário em “Capítulo 9 Comunicação interna de doença de notificação compulsória | Programa para Controle de Infecção Hospitalar HSA (scihsa.netlify.app)”
12.4 Referências
MS, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais - 15/06/22; http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2022/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-prevencao-da-transmissao-vertical-de-hiv
São Paulo, Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids. GUIA DE REFERÊNCIAS TÉCNICAS E PROGRAMÁTICAS PARA AS AÇÕES DO PLANO DE ELIMINAÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA & S. São Paulo, 2010. 196 p. Transmissão Vertical do HIV/Sífilis
ISBN: 978-85-99792-06-3 1. Sífilis 2. Sífilis Congênita 3. HIV/aids 4. Ações e Programas 5. São Paulo http://www3.crt.saude.sp.gov.br/tvhivsifilis/guia_versao_digital/Guia_Integrado_versao_digital.pdf
NOTA INFORMATIVA Nº 6/2021-.DCCI/SVS/MS
FERREIRA, A. A. C. M., et al. “Analysis to change public health strategies related to diagnosis investigation of HIV-exposed children in Brazil.” Disponível em: https://programme.ias2019.org/PAGMaterial/eposters/3893.pdf.